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中级保险备考考点:健康保险(3)

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中级保险第十二章考点

 

健康保险合同中的特殊条款

在健康保险合同中,除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外,由于健康保险承保的风险具有变动性和不易预测性、赔付风险大,保险人对其所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,即健康保险所独有的条款。

 

(一)一般特殊条款

一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定。

1.年龄

年龄大小是保险人在决定是否承保时需要考虑的一个重要因素。一般,健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下,个别情况下可以放宽到0-70岁。此外,人的性别也有很大关系。通常,女性的预期寿命要长于男性,健康状况也要好于男性,从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

2.体检条款

该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款主要适用于疾病保险、失能收入损失保险等。【2013年单选】

3.观察期条款

健康保险保单中多会规定一个观察期(大多是半年)。在此期间被保险人因疾病支出医疗费或收入损失时,保险人不负责,只有观察期满之后,保单才正式生效。也就是说,观察期内发作的疾病都假定为被保险人在投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因病死亡),则保险合同终止,保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的,则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保,也可以以风险增加为由解除保险合同。

4.等待期条款【2016年中级经济师考试单选】

所谓等待期(WaitingPeriod),也称免赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。等待期间的提出,可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供充足有效的时间。对保险人而言,“等待期”的约定,第一可以防止被保险人借轻微疾病或小额医疗费支出坐享给付,同时防止道德风险的发生。在等待期内一切经济上的负担要先由被保险人自己承担,这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故来骗取保险金,给保险人的经营带来不利影响;第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生,以保证经营的需要。

5.免赔额条款

在健康保险中多采用绝对免赔方式。免赔额条款一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识,减少因疏忽等原因导致保险事故的发生和损失的扩大,避免不必要的费用支出,减少道德风险;另一方面由被保险人承担较低的医疗费用支出,可以减少保险人大量的理赔工作,从而减少成本,对保险人和被保险人都有利。

6.比例给付条款

如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款,则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出,采用与被保险人按比例共同分摊的方法进行保险赔付。

7.给付限额条款

在补偿性质的健康保险合同中,保险人对给付的医疗保险金有最高限额规定,如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。

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(二)个人健康保险的特殊条款

个人健康保险是保险公司与投保人之间订立的一种合同,对某一个或某几个人提供保障的保险。这类保险的被保险人不能选择保障范围,但可以就给付水平、可续保条款等与保险人进行协商。在医疗保险中,投保人还可以选择自负额的计算方式,是每次保险事故自负额还是日历年度自负额;在失能收入损失保险中,被保险人可以选择免赔期间、观察期和给付期间的不同组合。不同的选择,保险费率也不同。个人健康保险合同包含一些独特的条款。

1.可续保条款

一般的健康保险都是一年期的。对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然很不方便的,也不现实。通过在保单条款中的说明,健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。虽然健康保险的保险合同大多是短期的,但可以根据保险条款中的相应条款使保险单成为连续有效保单,从而满足了投保人获得长期健康保障的要求,也保证了健康保险人的业务总量和保费收入。

2.既存状况条款

既存状况条款规定,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既存状况条款有助于防止投保人出现逆向选择,避兔那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。【2015年单选】

既存状况条款与不可抗辩条款之间虽有相似内容,但也存在本质区别。在健康保险合同中,虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不如实告知有关,但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症,它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实告知的事实通常属于小事,如被保险人有关节痛、有时厌食等。

3.职业变更条款

如果被保险人的职业风险提高,保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

4.理赔条款

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。”

5.超额保险条款

由于健康保险的保险金具有补偿性质,因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利,在合同中可规定超额保险条款,即对于超额保险,保险人可减少保险金额,但要退还超额保险的保费部分。

6.防卫原因时间限制条款

保单生效2年后,仅限于欺诈性的不实告知,保险公司才可终止合同;否则,不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付,除非既存状况属于保单列举的责任免除。

该条款与不可抗辩条款具有相似之处,但不可抗辩条款规定,保单经过不可抗辩期后,即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为,保险公司也不得拒赔。

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(三)团体健康保险的特殊条款

团体健康保险是保险公司与团体保险投保人(雇主或其他法定代表)之间订立的健康保险合同,它对主合同下的人群提供保障。为此,保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障,也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。团体健康保险的特殊条款有:

1.既存状况条款

该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中,该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限,保险人对被保险人的既存状况不负给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗;或者参加团体保险的时间已达到12个月时,该病症就不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出索赔申请。

2.转换条款

该条款允许团体被保险人在脱离团体后购买个人医疗保险,可不提供可保证明。但是,被保险人不得以此进行重复保险。将团体健康保险转换为个人健康保险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。

3.协调给付条款

 

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