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中级保险备考考点:健康保险(1)

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中级保险第十二章考点

 

健康保险的概念
(一)健康保险概念的界定
健康保险是以人的身体为保险标的,保证被保险人患病、生育,或因患病、生育等原因造成的残疾、失能及发生的医疗费用支出因工作能力丧失导致收入损失、日常生活障碍所致护理需求等时获得给付或补偿的一种保险。
(二)健康保险的承保责任【2014、2016年中级经济师考试单选】

1.疾病给付:被保险人罹患保险合同上约定的疾病时,保险人给付保险金。

2.医疗费用给付:被保险人因疾病、生育等原因发生保险合同约定的医疗行为时,保险人给付保险金,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。

3.收入损失给付:被保险人因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失时,保险人给付保险金,为被保险人在一定时期内的收入减少或者中断提供保障。

4.护理给付:被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要时,保险人给付保险金,为被保险人的护理支出提供保障。

一般,健康保险的责任免除要根据这样一些因素来确定:必然发生的损失、缺乏可测性的损失、容易引起被保险人的道德风险的保障、违反法律和社会公德的保险保障、保险人难以承受的损失以及因保险制度而容易产生的消极作用等。

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健康保险的特征
(一)健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性

1.健康保险的风险具有变动性和不易预测性

2.健康保险以人的身体健康为保险标的

3.健康保险是一种综合保险:健康保险的内容广泛而复杂,基本上,凡不属于人寿保险和人身意外伤害保险的人身保险都可以归为健康保险。因此,健康保险既是独立的保险业务,又具有综合保险的性质。

 

(二)健康保险的经营内容具有复杂性

1.健康保险的承保标准复杂

健康保险业务有以下几点规定:

  • 观察期为了保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间,被保险人因疾病所致的医疗费支出或收入损失,保险人均不负责,只有在观察期满后,保单才正式生效。也就是说,观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。
  • 次健体保单是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式,一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作
  • 特殊疾病保单对特殊疾病,保险人制定出特种条款,以特定费率进行承保,既拓宽了保险人的业务范围,提升了信誉,又不给保险经营带来过大压力。

2.确定保费的要素复杂

人寿保险纯保费计算的三个基础率是预定死亡率、预定利息率和预定费用率。健康保险因保险内容不同,所以保费确定上也有所区别:

  • 决定健康保险费率的因素比人寿保险以及其他险种多,而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量,主要包括:疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素。
  • 同其他险种一样,类似保单失效率、展业方式,承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等都影响着费率的高低。
  • 由于健康保险承保内容的特殊性,确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大。

3.保险金给付基础的多样性

与人寿保险的定额给付性质不同,健康保险的给付金额通常具有不确定性,依据保险合同的规定有三种不同的给付基础,即:

  • 定额给付方式类似寿险的给付

  • 按实际损失补偿方式在最高限额之内依据实际发生的费用给付

  • 预付服务方式是提供由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务

因为不同险种在保险人履行保险金支付上遵循的原则不同,所以健康保险经常被称为集补偿性与给付性于一体的人身保险。另外,对于健康保险,被保险人可以进行多次索赔,而人寿保险只有在被保险人死亡或生存至满期时才可提出索赔。

4.采用多种方式进行成本分摊

 

(三)健康保险的保险合同具有特殊性

1.健康保险具有补偿的特殊性

与人身保险的保险金通常具有的给付性质不同,健康保险人支付的保险金兼具有给付性和补偿性。针对疾病和生育的保险事故的保险金给付,不是对被保险人的生命和身体的伤害进行补偿,而是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿。只有在发生由疾病或生育导致残疾或死亡、或是因日常生活障碍导致护理需求时需要保险人承担保险责任时,保险金的支付才是给付性质。

2.健康保险一般不指定受益人

被保险人得到的保险金基本上是以被保险人的存在为条件的,无需指定受益人。只有疾病保险中有死亡给付责任的,才需要指定受益人。

3.健康保险合同多为短期合同

除少数承保特定风险的健康保险(如重大疾病保险、特种疾病保险、长期护理保险等)外,健康保险的保险期限多为1

 

 

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