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中级保险备考考点:人身意外伤害保险(4)

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中级保险第十一章考点

 

保险责任的内容及特征
(一)人身意外伤害保险保险责任的内容
人身意外伤害保险保险责任的基本保障项目包括意外死亡给付和意外残疾给付两项,在实践中还可以附加上意外医疗费给付。

(二)人身意外伤害保险保险责任的特征
人身保险包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类。人身意外伤害险的保险责任是被保险人因遭受意外而导致的残疾或死亡,不负责因疾病所导致的残疾或死亡;死亡保险的的保险责任则是被保险人因疾病或意外伤害事件所导致的死亡,不负责意外伤害引起的疾病;而两全保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡以及被保险人生存到保险期限期满。

意外险、死亡保险和两全保险的保险责任示意图

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人身意外伤害保险保险责任的构成
人身意外伤害保险的保险责任必须由三个必要条件构成,缺一不可,即被保险人在保险期限内遭受了意外伤害事故;被保险人在责任期限内死亡、残疾或支付医疗费用;意外伤害是死亡、残疾或支付医疗费用的直接原因或近因。
(一)被保险人在保险期间遭受了意外伤害
被保险人在保险期间遭受了意外伤害是构成人身意外伤害保险保险责任的首要条件。

首先,意外伤害强调两个方面,仅有主观上的意外而无伤害的客观事实,即有惊无险,不能构成意外伤害,反之,有伤害的客观事实发生而无主观上的意外支持,只能是“必然伤害”或是“故意伤害”,与“意外伤害”仍有差距。因此意外伤害必须同时包含主观和客观两个方面。并且,意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的,而不是精神、权利等方面的侵害。

其次,保险期限是在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。被保险人在保险期限内遭受了意外伤害,是构成意外险保险责任的一项必要条件。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害或其他对身体健康的不利影响,却在保险期限内死亡、残疾或发生医疗费用支出的,不构成意外险的保险责任。

(二)被保险人在责任期限内死亡、残疾或支付医疗费用

被保险人在责任期限内死亡、残疾或支付医疗费用,是构成意外险的保险责任的第二项必要条件。

1.被保险人死亡或残疾【2015年中级经济师考试单选】

在法律上发生效力的死亡有两种情况:一是生物学死亡。二是宣告死亡,即法律上设立的死亡制度,是按照法律程序推定的死亡。公民下落不明满4年;或者因意外事故下落不明,从事故发生之日起满2年;或者因意外事故下落不明,经有关机关证明该公民不可能生存,人民法院可以根据利害关系人的申请在法律上推定其死亡,即宣布该公民死亡。

人身意外伤害保险所指的残疾是因意外伤害事故直接造成的被保险人机体损伤,遗留组织器官的缺陷或功能障碍。在意外险中,若被保险人虽然遭受意外伤害,但是通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺陷或功能障碍,则不属于残疾。

2.保险期限内的意外伤害所致死亡、残疾或支付医疗费用发生在责任期限之内

如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害,在责任期限内死亡,显然构成保险责任,应付给死亡保险金。对被保险人因乘坐飞机、车船失踪等特殊情况一般要做出特别约定。对于意外伤害造成的残疾这种情况来说,责任期限实质上是指确定伤残程度的期限。被保险人遭受意外伤害后,往往要经过一段时间的治疗才能确定是否造成残疾以及造成何种程度的残疾。如果责任期限结束时仍不能确定最终结果,那么就应该推定责任期限结束这一时点上被保险人的组织残缺或器官正常机能的丧失是永久性的,即以这一时点的情况确定伤残程度,并以此为基础给付残疾保险金。在此之后,即使被保险人经治疗痊愈或伤残程度减轻,保险人也不能追回多给付的保险金;反之即使以后被保险人加重了伤残程度甚至死亡,也不能要求保险人追加保险金。

 

(三)意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因

 

(四)保险责任的确认

1.确认被保险人身体有无遭受外来伤害的事实

2.确认被保险人所受伤害是否源自意外

确定意外伤害流程示意图

 

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